レビトラ錠処方のためのチェックリスト

下記は、レビトラ錠処方のためのチェックシートです。
診察をスムーズに行うため、プリントアウトして医療機関にご持参下さい。
レビトラ錠を服用できない方
本剤の成分に対し過敏症（アレルギー）を起こしたことのある方
いいえ はい
硝酸剤あるいは一酸化窒素（NO）供与剤（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）を投与中の方（テープ剤を含む）
いいえ はい
心血管系障害を有するなど性行為が不適当と考えられる方
いいえ はい
先天性のQT延長患者（QT延長症候群）、クラスIA（キニジン、プロカインアミド等）、又はクラスIII（アミオダロン、ソタロール等）の抗不整脈薬を投与中の方
いいえ はい
脳梗塞・脳出血や心筋梗塞の既往歴が最近6ヵ月以内にある方
いいえ はい
重度の肝障害のある方
いいえ はい
血液透析が必要な腎障害のある方
いいえ はい
低血圧（安静時収縮期血圧<90mmHg）又は治療による管理がなされていない高血圧（安静時収縮期血圧>170mmHg又は安静時拡張期血圧>100mmHg）
いいえ はい
不安定狭心症のある方
いいえ はい
リトナビル、インジナビル、アタザナビル、サキナビル、サキナビルメシル酸塩、ホスアンプレナビル、ロピナビル、リトナビル、ダルナビル、ケトコナゾール、イトラコナゾールを投与中の方
いいえ はい
網膜色素変性症患者（進行性の夜盲）の方
いいえ はい
レビトラ錠をご使用にあたり、下記のことをご確認ください）
レビトラ錠の服用後に4時間以上痛みを伴う勃起が続く場合はすぐに医師に連絡してください
はい
レビトラ錠は催淫剤（性欲増進を目的とした薬）ではありません。性的刺激（陰茎刺激など）を受けなければ勃起しません。ご理解いただけましたか？
はい
レビトラ錠は性行為の約1時間前に服用し、1日1回までで、次の服用は24時間以上あけてください
はい
他の診療科を受診する際には、レビトラ錠を服用していることを医師に伝えてください
はい
レビトラ錠を他の人に譲り渡さないでください
はい
性行為は心臓に負担をかけます。無理はしないようにしましょう
はい
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監修　東邦大学医学部泌尿器科学講座　教授　永尾光一先生

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